Responsabilité professionnelle coordinateur sécurité et santé


1. Le courtier
Nom: n°FSMA:
Rue: n°: Bte:
Code postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: n° Protect:
2. Le preneur d'assurance
Nom: * Prénom: *
Rue: * n°: * Bte:
Code postal: * Commune: *
Téléphone: * Fax:
Adresse e-mail: * n° d'entreprise:
Site web:
Si le preneur d'assurance est une société, veuillez joindre les statuts svp.
Statuts:

3. Assuré(s)

Assuré
Nom: Prénom:
Date de naissance:
Formation générale (type et année du diplôme + établissement d'enseignement):
Formation spécifique pour vos activités de coordinateur de sécurité (type et année du diplôme + établissement d'enseignement):
Nombre d'années d'expérience professionnelle en tant que coordinateur sécurité et santé:

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