Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Cautionnement des agents immobiliers


1. Le courtier d'assurance
Nom: n° FSMA:
Rue: n°: Bte:
Code postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: n° Protect:
2. Le preneur d'assurance
Société ou personne physique? *
Rue: * n°: * Bte:
Code postal: * Commune: *
Téléphone: * Fax:
Adresse e-mail: * Site web:
Capital: n° d'entreprise:
Date de création:
Si le preneur d'assurance est une société, veuillez joindre les statuts svp.
Statuts:
 
 Banque principale:
  Correspondent: Téléphone:
 Expert comptable: Téléphone:
  Adresse:

3. l'assuré-même
Les assurés doivent être des agents immobiliers reconnus par l'IPI

Assuré
Nom: Prénom:
Date de naissance:
Type et année diplôme + établissement d'enseignement:
Nombre d'années d'expérience professionnelle:
Date d'agréation IPI: Numéro d'inscription IPI:
La personne à assurer est-elle: ou
 
Ajouter un assuré supplémentaire:
 

* = champ obligatoire