Schade-aangifte


 

1. Inlichtingen betreffende de onderschrijver van het contract
Polisnummer: *
Makelaar:
Naam, voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer: *
Straat: * Nr.: * Bus:
Postnummer: * Gemeente: *
Telefoon: * Fax:
E-mailadres: * GSM:
Contactpersoon: BTW:
 
2. Inlichtingen betreffende het bouwwerk en betrokken partijen
Bouwheer: *
Architect: *
Aannemer(s):
Registratienummer:
Onderaannemer(s):
Registratienummer:
Stabiliteits- of betoningenieur:
Veiligheidscoördinator:
Ligging van het bouwwerk of werf: *
Aard (woonhuis, villa, appartementsgebouw,...): *
Wie is uw opdrachtgever en welk is de inhoud van de opdracht? *
Werd er een overeenkomst met uw opdrachtgever opgesteld? *
Omvat uw opdracht controle op de werf? *
Gelieve een kopie van de overeenkomst toe te voegen.  
Opleveringsdatum:
Kopie PV van oplevering of weigering oplevering toevoegen:  
Indien er geen formele oplevering, datum ingebruikname of betaling van uw laatste factuur:
 
3. Inlichtingen betreffende het schadegeval
Wanneer is de schade opgetreden of wanneer werd deze voor het eerst vastgesteld?
Datum: *
Plaats van het schadegeval (gemeente + straat) : *
Wanneer werd U voor het eerst in kennis gesteld van het ontstaan van de schade?
Indien schriftelijk, kopie toevoegen: *  
Hoe deed het schadegeval zich voor? Wanneer werd uw aansprakelijkheid voor het eerst (op een formele manier) betrokken geacht? Juiste lezing van de omstandigheden, eventueel aangevuld met een schets in afzonderlijke bijlage: *
Schets:  
Welk is, naar uw mening, de oorzaak van de schade? Wie acht U aansprakelijk en om welke redenen? *
Is er reeds een procedure (minnelijk of gerechtelijk) lopende tussen de andere bouwactoren met betrekking tot dit schadegeval en zo ja?
Sinds wanneer?
Stukken in bijlage toevoegen:  
 
4. Inlichtingen betreffende de schade
Omschrijving van de schade: *
Raming van de schade (schatting): *
 
5. Bestaande verzekeringen
Wij verzoeken U hierna opgave te doen van eventuele andere verzekeringen die van belang kunnen zijn voor de afhandeling van het schadegeval, zoals:
Verzekering Alle Bouwplaatsrisico's (ABR):
Onderschrijver: (1)
Maatschappij: Polisnummer:
Controleverzekering:
Onderschrijver: (1)
Maatschappij: Polisnummer:
(1) persoon die de polis heeft afgesloten
 
Ik wens een kopie van deze ingevulde vragenlijst te ontvangen op mijn e-mailadres
Ik heb nog volgende precisering m.b.t. mijn schade aangifte:
Ik ga akkoord dat er per e-mail wordt gecommuniceerd. *

* = verplicht veld