Beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinator


1. Makelaar
Naam: FSMA-nr.:
Straat: Nr.: Bus:
Postnummer: Gemeente:
Telefoon: Fax:
E-mailadres: Protect-nr.:
2. Verzekeringnemer
Naam: * Voornaam: *
Straat: * Nr.: * Bus:
Postnummer: * Gemeente: *
Telefoon: * Fax:
E-mailadres: * Ondernemingsnr:
Website:
Indien de verzekeringnemer een vennootschap is, dienen de statuten te worden toegevoegd.
Statuten:

3. Verzekerden

Verzekerde
Naam: Voornaam:
Geboortedatum:
Algemene opleiding (aard en jaar van diploma + onderwijsinstelling):
Specifieke opleiding voor uw activiteiten als veiligheidscoördinator (aard en jaar van diploma + onderwijsinstelling):
Aantal jaren beroepservaring als veiligheidscoördinator:

Extra verzekerde toevoegen

* = verplicht veld