Beroepsaansprakelijkheid (*)


(*) voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, energiedeskundige
1. Makelaar
Naam: FSMA-nr.:
Straat: Nr.: Bus:
Postnummer: Gemeente:
Telefoon: Fax:
E-mailadres: Protect-nr.:
2. Verzekeringnemer
Vennootschap of natuurlijke persoon? *
Straat: * Nr.: * Bus:
Postnummer: * Gemeente: *
Telefoon: * Fax:
E-mailadres: * Ondernemingsnr:
Website:
Indien de verzekeringnemer een vennootschap is, dienen de statuten te worden toegevoegd.
Statuten:

Beroepskwalificatie van de hiervoor vermelde natuurlijke personen of van actieve vennoten van de hiervoor vermelde rechtspersoon: *

Naam en voornaam Aard en jaar van diploma + onderwijsinstelling Geboortedatum Aantal jaren ervaring

Extra persoon toevoegen

Aantal andere medewerkers:

Zelfstandig Bediende
Technisch

Administratief

* = verplicht veld