Beroepsaansprakelijkheid en financiƫle waarborg vastgoedmakelaars


1. Verzekeringsmakelaar
Naam: FSMA-nr.:
Straat: Nr.: Bus:
Postnummer: Gemeente:
Telefoon: Fax:
E-mailadres: Protect-nr.:
2. Verzekeringnemer
Vennootschap of natuurlijke persoon? *
Straat: * Nr.: * Bus:
Postnummer: * Gemeente: *
Telefoon: * Fax:
E-mailadres: * Website:
Kapitaal: Ondernemingsnr:
Oprichtingsdatum:
Indien de verzekeringnemer een vennootschap is, dienen de statuten te worden toegevoegd.
Statuten:
 
 Hoofdbankier:
  Correspondent: Telefoon:
 Boekhouder: Telefoon:
  Adres:

3. Verzekerden
De verzekerden moeten BIV-erkende vastgoedmakelaars zijn.

Verzekerde
Naam: Voornaam:
Geboortedatum:
Aard en jaar van diploma + onderwijsinstelling:
Aantal jaren beroepservaring:
Datum van BIV-erkenning: BIV-inschrijvingsnummer:
Is de te verzekeren persoon: of
 
Extra verzekerde toevoegen:
 

* = verplicht veld