Beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf


1. Makelaar
Naam: FSMA-nr.:
Straat: Nr.: Bus:
Postnummer: Gemeente:
Telefoon: Fax:
E-mailadres: Protect-nr.:
 
2. Verzekeringnemer
Vennootschap of natuurlijke persoon? *
Straat: * Nr.: * Bus:
Postnummer: * Gemeente: *
Telefoon: * Fax:
E-mailadres: * Ondernemingsnr.:
Website:
Aard van diploma en instituut: *
Jaar van diploma:
Aanvangsdatum stage:
Datum van inschrijving op de tabel van de orde van de Architecten:
Wat is uw gewoonlijke beroepsactiviteit?
 
 
3. Te verzekeren ontwerpers
Architect:
Straat: Nr.: Bus:
Postnummer: Gemeente:
Telefoon: Fax:
E-mailadres: Honoraria:
Besteedt deze architect een deel van zijn opdracht uit aan een onderaannemer?
 
Andere ontwerper(s):
Straat: Nr.: Bus:
Postnummer: Gemeente:
Activiteiten:
Honoraria:
Te verzekeren:
Besteedt deze ontwerper een deel van zijn opdracht uit aan een onderaannemer?
 
extra ontwerper toevoegen:
 

* = verplicht veld