Ongevallen A24+


1. Makelaar
Naam: FSMA-nr:
Straat: Nr.: Bus:
Postcode: Gemeente:
Telefoon: Fax:
E-mailadres: Protectnr.:
2. Verzekeringnemer
3. Verzekerde
Naam: * Naam: *
Voornaam: * Voornaam: *
Straat: * Burgerlijke staat: *
Nr.: *
Bus:
Geboortedatum: *
Postcode: * Geslacht: *
Gemeente: * Nationaliteit:
Telefoon: *
Fax: *
E-mailadres: *
Website:
Ondernemingsnr:
4. Begunstigde
Enkel in te vullen indien de vergoeding bij overlijden moet uitgekeerd worden aan anderen dan de wettelijke erfgenamen van de verzekerde :
Naam: Voornaam:
Straat: Nr.: Bus:
Postcode: Gemeente:
Geboortedatum: Graad verwantschap:
* = verplicht veld