Responsabilité professionnelle (*)


(*) pour un Ingénieur conseil en stabilité, un Architecte d’intérieur, un Architecte paysagiste, un Expert en énergie
1. Le courtier
Nom: n°FSMA:
Rue: n°: Bte:
Code postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: n° Protect:
2. Le preneur d'assurance
Société ou personne physique? *
Rue: * n°: * Bte:
Code postal: * Commune: *
Téléphone: * Fax:
Adresse e-mail: * N° d'entreprise:
Site web:
Si le preneur d'assurance est une société, veuillez joindre les statuts svp.
Statuts:

Qualification professionnelle des personnes physiques ou des associés actifs mentionnées ci-dessus : *

Nom et prénom Type et année du diplôme + établissement d'enseignement Date de naissance Nombre d'années d'expérience

Ajouter une personne supplémentaire

Nombre d'autres(s) collaborateur(s):

Indépendant Employé(s)
Techniquement

Administratif(s)

* = champ obligatoire