Responsabilité professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique


1. Le courtier
Nom: n°FSMA:
Rue: N°: Bte:
Code postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: N° Protect:
 
2. Le preneur d'assurance
Société ou personne physique? *
Rue: * N°: * Bte:
Code postal: * Commune: *
Téléphone: * Fax:
Adresse e-mail: * N° d'entreprise:
Site web:
Type et institut du diplôme: *
Année du diplôme:
Date début du stage:
Date d'inscription au tableau de l'Ordre des architectes.:
Quelle est votre activité habituelle?
 
 
3. Concepteurs à assurer
Architecte:
Rue: N°: Bte:
Code postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: Honoraires:
Est-ce que cette personne confie une partie de sa mission à un sous-traitant?
 
Autre concepteur:
Rue: N°: Bte:
Code postal: Commune:
Activités:
Honoraires:
A assurer:
Est-ce que cette personne confie une partie de sa mission à un sous-traitant?
 
Ajouter un concepteur supplémentaire:
 

* = champ obligatoire