Responsabilité civile architecte


1. Le courtier
Nom: n° FSMA:
Rue: N°: Bte:
Code postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: N° Protect:
2. Le preneur d’assurance
Société ou personne physique? *
Rue: * N°: * Bte:
Code postal: * Commune: *
Téléphone: * Fax:
Adresse e-mail: * N° d'entreprise:
Site web:
Si le preneur d'assurance est une société, veuillez joindre les statuts svp.
Statuts:
3. L'assuré
L’assuré doit être une personne physique ou une personne morale inscrite au tableau de l’Ordre des Architectes.
Nom: *
Prénom: *
Date de l’inscription au tableau de l’Ordre des Architectes: *
Si l'assuré est une société qui est différente du preneur d'assurance, veuillez alors joindre les statuts svp.
Statuts:

Qualification professionnelle de la personne physique mentionnée ci-avant ou des associés actifs de la personne morale mentionnée ci-avant: *

Nom et prénom Type et année du diplôme + établissement d'enseignement Date de naissance Année(s) d’expérience

Ajouter un associé actif supplémentaire

Nombre de collaborateur(s) complémentaire(s):

Indépendant(s) Employé(s)
Technique(s)
Administratif(s)

* = champ obligatoire