ACCIDENTS A24+


1. Le courtier
Nom: FSMA n°:
Rue: n°: Bte:
Code Postal: Commune:
Téléphone: Fax:
Adresse e-mail: N° Protect:
2. Le preneur d'assurance
3. L'assuré
Nom: * Nom: *
Prénom: * Prénom: *
Rue: * Etat civile: *
n°: *
Bte:
Date de naissance: *
Code Postal: * Sexe: *
Commune: * Nationalité:
Téléphone: *
Fax: *
Adresse e-mail: *
Site web:
n° d'entreprise:
4. Bénéficiaire
Uniquement à remplir si l'indemnisation en cas de décès doit être payée à une autre personne que les héritiers légitimes de l'assuré:
Nom: Prénom:
Rue: n°: Bte:
Code Postal: Commune:
Date de naissance: Lien existant:
* = champ obligatoire