Déclaration de sinistre


 

1. Informations concernant le souscripteur du contrat
Numéro de police: *
Courtier d'assurance:
Nom, prénom ou nom d'entreprise du preneur d'assurance: *
Rue: * N°: * bte:
Code postal: * Commune : *
Téléphone: * Fax:
Adresse e-mail: * GSM:
Contactez: TAV:
 
2. Informations concernant l'ouvrage et les parties concernées
Maître de l'ouvrage: *
Architecte: *
Entrepreneur(s):
Numéro d'enregistrement:
Sous-entrepreneur(s):
Numéro d'enregistrement:
Ingénieur stabilité/béton::
Coördinateur de sécurité:
Lieu de l'ouvrage ou du chantier: *
Nature (maison d'habitation, villa, immeuble à appartements,...): *
Qui vous a commandé la mission et quel est le contenu de celle-ci? *
Avez-vous une convention écrite avec votre client? *
Votre mission comprend-elle le contrôle du chantier? *
Merci de joindre une copie de cette convention.  
Date de réception:
Veuillez joindre une copie du PV de réception ou du refus de réception des travaux.:  
Dans le cas où il n'y a pas de réception formelle, date de l'occupation du bâtiment ou du paiement de la dernière facture.:
 
3. Informations concernant le sinistre
Quand le sinistre a-t-il eu lieu ou a-t-il été constaté pour la première fois?
Date: *
Lieu du sinistre (commune+rue): *
Quand avez-vous été pour la première fois averti de ce sinistre?
Si par écrit, joindre une copie de cet avertissement: *  
Comment le sinistre s'est-il produit? Quand votre responsabilité a-t-elle pour la première fois été engagée (de manière formelle)? Description exacte des circonstances, complétée, le cas échéant, par un croquis: *
Description:  
Quelle est, à votre avis, la cause du sinistre? Qui estimez-vous responsable et pour quelles raisons? *
Y a-t-il déjà une procédure en cours (amiable ou judiciaire) entre les autres participants à la construction en relation avec ce sinistre et si oui, depuis quand?
Depuis quand?
Joindre des pièces en annexe:  
 
4. Informations concernant le dommage
Description du dommage: *
Evaluation du dommage (estimation): *
 
5. Assurances existantes
Nous vous prions de mentionner ci-après les éventuelles autres polices d'assurances qui pourraient être appliquées dans la gestion du sinistre:
Assurance Tous Risques Chantiers (TRC):
Souscripteur: (1)
Compagnie: Numéro de police:
Assurance contrôle:
Souscripteur: (1)
Compagnie: Numéro de police:
(1) personne qui a souscrite la police
 
Je souhaite recevoir une copie de ce questionnaire à mon adresse e-mail
J'ai encore une précision concernant ma déclaration de sinistre:
Je marque mon accord sur la communication par mail. *

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